Dr. Miguel Posadas

Palabras clave: Hepatocarcinoma; antivirales; drogas; cribado; eliminación.

Introducción

La infección humana por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema de salud que se distribuye a nivel mundial. Cada año entre 350.000-500.000 personas mueren por complicaciones asociadas a esta enfermedad. Se estima que la prevalencia de esta infección engloba aproximadamente a un 1% de la población mundial según el Global Hepatitis Report 2017.

Los estudios de investigación en hepatología han basado sus esfuerzos en los últimos años en el tratamiento etiológico de la enfermedad crónica, más concretamente en el tratamiento antiviral para la hepatitis C, experimentando un cambio trascendental con la aparición en el año 2011 y 2014 de los nuevos antivirales de acción directa (AAD) de primera y segunda generación respectivamente; alcanzando tasas de respuesta viral sostenida (RVS) de hasta el 95%, lo que se traduce en un bloqueo del agente viral lesivo a nivel tisular y por lo tanto en la progresión de la disfunción hepática, e incluso la reversión de la fibrosis avanzada.

En España se han tratado a más de 100.000 pacientes a través del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C (PEAHC) en el cual se incide en la suficiente evidencia epidemiológica actual y en la contundente capacidad para tratar y curar a los pacientes de nuestro país llevando a cabo una estrategia eficiente e idónea en favor de la Salud Pública.

Historia Natural de la enfermedad

La evolución natural de la infección aguda o crónica por el VHC tiene una escasa e inespecífica expresividad clínica. El contagio agudo con el VHC produce inicialmente una hepatitis aguda que cursa de forma asintomática y anictérica en más del 75-90% de los casos, pudiendo evolucionar a una hepatitis crónica hasta en un 85% de los casos. De éstos que evolucionan a hepatitis crónica, aproximadamente un 20-30 % desarrollará cirrosis en el curso de 20-30 años. En aquellos que desarrollan cirrosis, aproximadamente un 3-6% presentaran descompensación hepática y dentro de estas descompensaciones, en un 1-5% de las veces estará en relación con el Carcinoma Hepatocelular (CHC).

Las concentraciones de aminotransferasa (ALT/GPT) sérica suelen estar elevadas en los pacientes con una infección crónica por el VHC, sin embargo, dado que estas concentraciones suelen fluctuar, hasta un 50% de los pacientes pueden tener unas concentraciones de ALT normales en un momento determinado. La actividad de la GPT puede ser normal durante períodos de tiempo prolongado en un 33% de los casos; a pesar de que la mitad de estos pacientes presenta una hepatitis crónica en la anatomía patológica. En las personas en quienes persiste la actividad normal de aminotrasferasas > 5 a 10 años, puede haber progresión histológica. La mayor parte de los pacientes con hepatitis C crónica están asintomáticos antes de que aparezca una fibrosis hepática avanzada. Los pacientes diagnosticados de infección crónica refieren con frecuencia fatiga, siendo la ictericia rara. De las complicaciones extra hepáticas mediadas por inmunocomplejos destaca la crioglobulinemia mixta esencial que se acompaña de vasculitis cutánea y glomerulonefritis membranoproliferativa, así como de trastornos linfoproliferativos.

En general, las hepatitis C crónicas consideradas como grupo tienden a progresar de manera lenta y gradual en la mayoría de los pacientes, pero en un 25% de los casos degenera en cirrosis avanzada, lo que unido a su alta prevalencia, la convierten en la principal causa de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático en el mundo occidental.

Entendemos la cirrosis, como un trastorno que se define por sus características histopatológicas, que se acompañan de muchas manifestaciones y complicaciones clínicas, algunas de las cuales pueden ser letales. Este proceso patológico difuso se caracteriza por la aparición de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsión estructural y se forman nódulos de regeneración que tienen como resultado una disminución de la masa hepatocelular y, por tanto, de la función, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguíneo debidas a la formación de shunts intrahepáticas entre vena porta y arteria hepática que provocan una disminución de la perfusión de parénquima hepático y la consiguiente hipoxia tisular.

 Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensación en la función hepática y es preciso distinguir entre los que presentan la fase estable asintomática o "compensada" y los que tienen una cirrosis sintomática o "descompensada". Estas se distinguen por la presencia de las complicaciones propias de la cirrosis que aparecen a medida que la enfermedad progresa y que necesitarán tratamiento específico. La evolución de la cirrosis conlleva un incremento progresivo de la presión portal que interviene en la aparición de ascitis y la hemorragia por varices esofagogástricas, dos complicaciones típicas de la cirrosis descompensada. La insuficiencia hepatocelular se manifiesta en forma de ictericia, trastornos de la coagulación e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopatía portosistémica. Por último, la complicación final de la cirrosis es la aparición hepatocarcinoma (HCC); siendo la tasa anual de HCC en individuos cirróticos con hepatitis C de 1 a 4% y ocurre sobretodo en enfermos que han tenido la infección durante más de 30 años.

Factores de riesgo y transmisión

La transmisión del virus de la Hepatitis C, en términos epidemiológicos, ha tenido lugar principalmente a través del consumo de drogas por vía intravenosa (ADVP) o por la transfusión de hemoderivados. No obstante, existen además otras formas de contagio como son: la transmisión materno fetal, siendo la transmisión vertical poco frecuente pero si la madre posee ARN-VHC detectable, el riesgo de transmisión es de un 4-7%, además no hay un solo método confiable para evitarla. Es más común en madres infectadas con VIH y, asimismo guarda relación con el trabajo del parto prolongado, la rotura prematura de membranas o la vigilancia fetal con dispositivos internos. El contacto sexual entre parejas monógamas es de 0-0.6/año y en individuos promiscuos o con ETS se eleva hasta un 1.8% por año, siendo una vía de transmisión mucho más frecuente en la hepatitis B. Otras vías de transmisión son: accidente laboral en trabajadores sanitarios, tatuajes, hemodiálisis, etc. A pesar de ello hasta en un 30% de los casos no existe un factor identificable. Para valorar el riesgo de hepatitis C, tiene particular importancia conocer en la anamnesis los antecedentes de drogas inyectadas, incluso en un pasado remoto. La inyección de drogas sigue siendo en la actualidad el factor de riesgo más frecuente de hepatitis C. En relación al contagio a través de transfusiones sanguíneas o de hemoderivados, es necesario destacar que ya no es un factor de riesgo importante para la hepatitis viral aguda siendo menor de 1 por cada millón de unidades transfundidas. Sin embargo, las trasfusiones recibidas previas al año 1992 cuando los bancos de sangre introdujeron las técnicas de inmunoanálisis enzimáticos sensibles para los anticuerpos del VHC (antibody to hepatitis C virus) constituyen un factor de riesgo importante de hepatitis C crónica.

Diagnóstico y práctica clínica

Sabemos que una de las dificultades en este momento respecto al  abordaje de la Hepatitis C es la identificación de casos no diagnosticados en la población (infección latente no conocida y de infección reciente) los cuales pueden beneficiarse de un manejo terapéutico adecuado sin dejar evolucionar la historia natural de la enfermedad, evitando daños orgánicos y estructurales irreversibles,  aportando importantes ventajas de salud y calidad de vida tanto a nivel individual como al sistema sanitario. Con este enfoque práctico, grandes expertos clínicos y epidemiológicos apoyan el cribado universal en nuestro territorio, siendo aquí donde la atención primaria tiene un papel esencial en la estrategia de eliminación del VHC.

La pandemia del Covid-19 y el periodo de vacunación consiguiente supuso una oportunidad única para efectuar dicho cribado del VHC, dado que la práctica totalidad de la población ha tenido contacto centros sanitarios por este motivo estos meses, incluyendo poblaciones con factores de riesgo para dicha patología y cuyo contacto con el sistema sanitario es excepcional.

Con esta visión, destacar que de la mano de la Dra. Mar Sureda, el grupo de trabajo del Aparato Digestivo de SEMERGEN ha realizó un algoritmo con procedimientos recomendados en el que se incluye un cribado del VHC simultáneo al SARS-CoV-2 y a otros virus (VIH, VHB). (figura 1)

En él se estructura una serie de recomendaciones y pasos en los que destaca que para el cribado conjunto, y en función de la disponibilidad de cada centro de salud, se llevará a cabo por orden de prioridad: 1) Test rápido: 2) Test de sangre seca; 3) Serología.

En el caso de resultados positivos en test rápido o test de sangre seca, se realizará una determinación de la viremia y los resultados de todas las pruebas deberán quedar registrados en la historia clínica del paciente. Por otro lado, en función de cada caso, se valorará la derivación desde atención primaria a los servicios especializados correspondientes (Unidad de enfermedades infecciosas, servicio de Digestivo, etc.) de cada centro hospitalario.

Actualidad

Como hemos dicho, La hepatitis C ha representado la principal causa de cirrosis en el mundo occidental, pero en línea con la tendencia curativa y de eliminación de la misma debemos también tener en cuenta nuevas entidades patológicas con afectación hepática que surgen en nuestra sociedad  a y  las que nos enfrentamos  en la consulta de atención primaria estos días. Especial relevancia tiene la denominada enfermedad metabólica hepática grasa (EMHG), causada principalmente por una alimentación poco saludable y que presenta un riesgo significativo de asociar esteatosis e inflamación en referencia a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) o (NASH en inglés)  e incluso estadios de fibrosis hepática.

Imagen 1. Mapa del mundo donde se indica la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) (sombreado) y los subtipos (números). Los genotipos 1, 2 y 3 son prevalentes con un predominio variable en todo el mundo; los genotipos especialmente diversos (p. ej., genotipo 2 en África central/occidental) o asociados a una región geográfica (p. ej., genotipo 5 en Sudáfrica) se indican con números rodeados de un círculo. [Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology. 2013;57:1333-1342.]

A día de hoy el tratamiento dietético es la principal herramienta terapéutica, por lo que desde atención primaria la capacidad de acción para prevenir la evolución desfavorable de los paciente con este problema de salud y/u otros asociados al síndrome metabólico es muy alta. Próximamente desarrollaremos más estas patologías con afectación hepática, desde su etiopatogenia hasta nuestro manejo diagnóstico y terapéutico en la práctica clínica.

Figura 1: Cribado SEMERGEN

Puntos Clave:

La hepatitis C crónica ha sido la principal causa de cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático en el mundo occidental. Gracias a los esfuerzos en el tratamiento etiológico de la enfermedad a través de los antivirales se ha producido un cambio en la historia natural de la misma con la curación de miles de pacientes en nuestro país. En el momento actual la atención primaria tiene un papel primordial en la estrategia de eliminación del VHC con la búsqueda y diagnóstico masivo de pacientes no tratados aún. Para ello se proponen diferentes acciones, prácticas y recomendaciones que desarrollaremos en este blog y más adelante. 

Bibliografía

• Polaris Observatory HCV Collaborators: Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: pp. 161-176.
• Nahon P., Bourcier V., Layese R., Audureau E., Cagnot C., Marcellin P., et al: Eradication of hepatitis C virus infection in patients with cirrhosis reduces risk of liver and non-liver complications. Gastroenterology 2017; 152: pp. 142-156
• Posicionamiento de la AEEH para la eliminación de la Hepatitis C en España, Febrero 2018. Madrid: Asociación Española para el Estudio del Hígado
• Moosavy SH, Davoodian P, Nazarnezhad MA, Nejatizaheh A, Eftekhar E, Mahboobi H. Epidemiology, transmission, diagnosis, and outcome of Hepatitis C virus infection. Electronic Physician. 2017;9(10):5646-5656