Artículo original comentado

Cinza-Sanjurjo S, Barrios V, Fierro-González D, Polo-García J, Pallarés-Carratalá V. Achievement of LDL-Cholesterol Goals in Patients Receiving LLT in Primary Care: TERESA-AP Study. Gasparotto Junior A, editor. Cardiovascular Therapeutics. 2024. 3;2024:4227941. doi: 10.1155/2024/4227941.

Autor del comentario:

Dr. Sergio Cinza Sanjurjo

Médico de Familia. Centro de Salud Milladoiro, área Sanitaria de Santiago de Compostela. Junta Directiva Nacional de SEMERGEN. Grupo de Enfermedades Cardiovasculares de SEMERGEN.

Comentario

Recientemente se ha publicado en la revista Cardiovascular Therapeutics un artículo que actualiza los datos en grado de control de LDL-Colesterol (LDL-c). Este aspecto es importante, ya que el principal obstáculo descrito por los médicos de Atención Primaria (AP) en el pasado era el elevado coste de las estatinas de alta potencia y su asociación con ezetimibe. Desde la inclusión de estos tratamientos en los precios de referencia y con objetivos muy ambiciosos de control, desde el año 2019, en los pacientes de alto y muy alto riesgo, parece razonable plantear un análisis de la situación.

El estudio TERESA-AP forma parte del programa TERESA para evaluar el grado de control de LDL-c en nuestro país. Le precedieron el estudio TERESA-CARDIO, realizado en consultas hospitalarias de Cardiología, pero también Endocrinología y Medicina Interna; y el estudio TERESA-OPINION que a través de un estudio ecológico se evaluó la percepción de control de LDL-c que tenían los propios profesionales de AP.

El estudio TERESA-AP es un estudio transversal, observacional, multicéntrico a nivel nacional, que incluyó 929 pacientes reclutados por 50 médicos de AP, y describió un grado de cumplimiento de objetivos del 26%.

Objetivo

El objetivo planteado en el estudio TERESA-AP ha sido analizar el grado de control de LDL-c, ajustado por riesgo cardiovascular, en pacientes que reciben tratamiento hipolipemiante y están a seguimiento por médicos de AP.

Diseño del Estudio y Muestra

Se planteó un estudio observacional, multicéntrico y transversal realizado a nivel nacional en el que se incluyeron pacientes adultos diagnosticados con hipercolesterolemia que habían estado recibiendo tratamiento farmacológico durante al menos los últimos 6 meses y que demostraron adherencia al tratamiento. Se recogieron variables epidemiológicas, las variables clínicas necesarias para estimar el riesgo cardiovascular (RCV) con SCORE2, tratamientos farmacológicos, y resultados de pruebas de laboratorio, en particular el LDL-c para valorar el grado de cumplimiento.

Resultados

El perfil de pacientes de la muestra era de alto o muy alto RCV (78.8%). Estando presente la hipertensión (65.3%) y el estilo de vida sedentario (59.7%) en la mayoría de ellos.

Los resultados del estudio revelaron que solo el 26% de los pacientes en AP que reciben tratamiento hipolipemiante alcanzan los objetivos terapéuticos de LDL-c. Este porcentaje varía según las características del paciente, siendo ligeramente superior en pacientes con ECV (26.7%) y diabetes mellitus (DM) (35.5%), y menor en pacientes con enfermedad renal crónica (12.1%).

En cuanto al tratamiento farmacológico, la estrategia más común fue la monoterapia con estatinas de intensidad moderada (69.0%), seguida de la combinación de estatinas con ezetimiba (27.6%) Las combinaciones de estatinas de alta intensidad con ezetimiba (45.0%) y de estatinas de intensidad moderada con ezetimiba (39.9%) fueron las estrategias terapéuticas más efectivas para alcanzar los objetivos de LDL-c.

Discusión

El estudio destaca que el LDL-C es un factor de riesgo clave en el desarrollo de la placa aterosclerótica y, por lo tanto, en el riesgo cardiovascular. La mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) sigue siendo la principal causa en los países occidentales. La presencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), junto con su mal control, favorece el desarrollo de daño subclínico en los órganos diana, que puede progresar a ECV. Por lo tanto, el control adecuado del LDL-c es crucial para la prevención de ECV. Las guías ESC-2019 establecieron objetivos terapéuticos más estrictos para el LDL-c, basados en la evidencia de ensayos clínicos con inhibidores de la PCSK9, que demostraron un mejor pronóstico con niveles más bajos de LDL-c.

Los resultados del estudio TERESA-AP destacan el bajo grado de control de LDL-c en pacientes de AP a pesar del tratamiento farmacológico. El estudio sugiere que la monoterapia con estatinas de intensidad moderada es la estrategia más utilizada, pero menos efectiva para alcanzar los objetivos terapéuticos. La baja utilización de combinaciones de alta intensidad también contribuye al bajo grado de control. Los resultados sugieren que es necesario intensificar el tratamiento en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con alto y muy alto RCV, y en pacientes con ERC y ECV. Los estudios DA VINCI, SANTORINI y EPHESUS también muestran que los pacientes con alto riesgo cardiovascular son los que más dificultades tienen para alcanzar los objetivos terapéuticos de LDL-c.

El estudio también discute que la inercia terapéutica y el miedo a los efectos secundarios de las estatinas podrían ser factores que limitan la intensificación del tratamiento. La realidad es que las terapias con estatinas se consideran seguras, y muchos de los síntomas que los pacientes asocian a las estatinas no son causados por estas .... Se estima que el uso de estatinas aumenta el riesgo de efectos adversos en un 3-8%, dependiendo del tipo de estatina utilizada.

El estudio recomienda el uso preferente de combinaciones de estatinas con ezetimiba, especialmente en pacientes con alto y muy alto RCV, como estrategia de primera línea, para alcanzar los objetivos de LDL-c. También se sugiere que los médicos deben evitar la intensificación progresiva del tratamiento, optando por estrategias más intensivas desde el inicio. Esta estrategia mejoraría la adherencia a las recomendaciones terapéuticas, especialmente en pacientes de alto riesgo, incluyendo a pacientes con enfermedad renal.

Conclusiones

En resumen, el estudio TERESA-AP pone de manifiesto la necesidad de una mejor gestión del control de LDL-c en AP. El estudio hace énfasis en la importancia de la intensificación del tratamiento, el uso de combinaciones de estatinas de alta intensidad y el abordaje de las preocupaciones sobre efectos secundarios para mejorar el pronóstico de los pacientes con riesgo cardiovascular.

Bibliografía.

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3. K. K. Ray, B. Molemans, W. M. Schoonen et al., "EU-wide cross-sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: the DA VINCI study," European Journal of Preventive Cardiology, vol. 28, no. 11, pp. 1279-1289, 2021.
4. K. K. Ray, I. Haq, A. Bilitou et al., "Treatment gaps in the implementation of LDL cholesterol control among high- and very high-risk patients in Europe between 2020 and 2021: the multinational observational SANTORINI study," The Lancet Regional Health - Europe, vol. 29, article 100624, 2023.