INTRODUCCIÓN

La microbiota intestinal está constituida por un complejo grupo de microrganismos, considerándose en la actualidad un verdadero órgano con diversas funciones metabólicas, inmunológicas y de barrera en el huésped, existiendo una relación simbiótica entre los microorganismos y el ser humano (1).

Cuando esta relación simbiótica se altera, surgen los fenómenos de disbiosis, provocando un disbalance del equilibrio microbiano de la microbiota normal, debido a cambios cuantitativos o cualitativos de su composición, cambios en su funcionamiento o actividades metabólicas, o bien, a cambios en su distribución.

DEFINICIÓN, CLÍNICA Y ETIOLOGÍA

El sobrecrecimiento bacteriano, conocido por sus siglas en inglés ?SIBO? (Small intestinal bacterial overgrowth) ha sido una entidad muy controvertida hasta la fecha, pero ya aceptada como tal. La idea de este artículo es ampliar un poco nuestros conocimientos acerca de esta patología, definirla, exponer su clínica, diagnóstico y alternativas terapéuticas que tenemos en el momento actual.

El intestino delgado que podríamos catalogar de ?normal? tiene niveles más bajos de colonización microbiana que el colon, y aunque la definición de SIBO ha sido muy debatida, en líneas generales se define como un síndrome clínico que causa en el paciente diversos síntomas gastrointestinales debido a la presencia de un número excesivo de bacterias en intestino delgado (>10⁵ UFC/ml de bacterias en el intestino delgado proximal o la colonización por bacterias anormales) (2,3).

Los síntomas del SIBO son multifactoriales, surgiendo de la malabsorción de nutrientes, alteración en la permeabilidad intestinal y por la inflamación debida a la fermentación bacteriana patológica dentro del intestino delgado. La clínica más prevalente es la derivada de un aumento de meteorismo como la distensión abdominal y las flatulencias, en segundo lugar tendríamos molestias abdominales inespecíficas y diarrea y/o estreñimiento en algunos casos (Tabla 1).

El diagnostico diferencial de SIBO con otras entidades clínicas es complicado, suele confundirse en muchas ocasiones con síndrome de intestino irritable, dispepsia o distensión abdominal funcional, por eso su diagnóstico a través de pruebas complementarias es fundamental. En muchas ocasiones distinguir que porcentaje de sintomatología está asociada a cada proceso es prácticamente imposible.

La etiología y los factores predisponentes de SIBO son múltiples (Tabla 2), y serían todos aquellos que alteren la homeostasis ecológica del intestino delgado que previenen las situaciones de disbiosis (3), destacando alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas, disminución de secreción ácida gástrica, alteraciones en la motilidad, enfermedades del intestino delgado e inmunodeficiencias entre otros.

• Hipoclorhidria: La disminución de la producción de ácido gástrico, conlleva a un aumento de pH lo que puede propiciar la multiplicación bacteriana, además de anular su efecto bacteriostático. Por eso se ha relacionado la toma crónica de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con el SIBO.
• Motilidad intestinal: El correcto funcionamiento de la peristalsis intestinal previene la adherencia de las bacterias a la mucosa por lo que se ha visto una relación directa entre diversidad enfermedades funcionales (Parkinson, esclerosis sistémica, hipotiroidismo, uso crónico de procinéticos?) y el aumento de prevalencia de SIBO. De todas las enfermedades y trastornos asociados con SIBO, el 90% de los casos comprende trastornos de la motilidad del intestino delgado y pancreatitis (3).
• Inmunidad intestinal: Las células de Paneth del endotelio intestinal se encargan de la secreción de inmunoglobulina A para contribuir a la función defensiva y mantener la barrera intestinal, por eso los pacientes con alteraciones inmunes tienen tasas mayores de SIBO. Así mismo la toma de antibióticos (ATB) también se ha relacionado con aumento de la incidencia de SIBO por el cambio de microbiota intestinal, favoreciendo la proliferación de bacterias patógenas.
• Enzimas proteolíticas:  Los pacientes con pancreatitis crónica o insuficiencia pancreática exocrina tienen tasas más elevadas de SIBO (1), se cree debido a las propiedades antimicrobianas de las enzimas pancreáticas sumado a los cambios en la motilidad.
• Edad: Asociado a hipoclorhidria, disminución de la motilidad y polifarmacia.

DIAGNÓSTICO

La sospecha clínica es esencial para el diagnóstico de esta patología. Se debe tener en cuenta el SIBO en casos de molestias gastrointestinales sobre todo en pacientes con trastornos de la motilidad, anomalías anatómicas del intestino delgado (o cirugía) y síndromes de malabsorción. También tenerlo en cuenta en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) sobre todo cuando no encuentran mejoría con los diversos tratamientos y padecen un empeoramiento llamativo de su sintomatología, ya que hay fuentes que lo asocian hasta en un 78% de los casos.

El cultivo de aspirado yeyunal extraído mediante endoscopia era el método tradicional más utilizado, se considera positivo una concentración bacteriana mayor a 10³ UFC/mL. Aunque todavía hay  vertientes que la consideran el gold estándar, cada vez es menos utilizada por ser una prueba invasiva, de difícil cultivo, únicamente detecta SIBO proximal y existe posibilidad de contaminación de la muestra (4)

La prueba de aliento de hidrógeno y/o metano espirado es la más comúnmente utilizada en la actualidad, ya que se trata de una prueba sencilla, no invasiva y relativamente económica, por lo que el cultivo de aspirado intestinal se usa cada día menos.

El uso de las pruebas de aliento se basa en que las células humanas son incapaces de producir hidrógeno y metano, por lo que si estos gases se detectan en la prueba quiere decir que hay microorganismos que lo están provocando por la fermentación del carbohidrato que se administra al paciente como sustrato, el 80% de estos gases se expulsa a través de las flatulencias y el 20% se exhala por los pulmones. En el caso del test de aliento para SIBO se suele usar como sustrato la glucosa o lactulosa (más comúnmente usada en las formulaciones europeas).

El consenso norteamericano para las pruebas de aliento, recomienda la administración de 75 g de glucosa o 10 g de lactulosa tomados con un vaso de agua. Existen varios factores que pueden alterar los resultados (1), como por ejemplo: la dieta, el ejercicio, el uso reciente de antibióticos, alteración en el tránsito intestinal? por lo que los pacientes deberán seguir una serie de consejos previos a la realización del test:

• Evitar el uso de antibióticos durante las 4 semanas previas a la realización del test.
• No aplicarse enemas de limpieza o haber tomado preparaciones de limpieza colónica (para realización de endoscopia) los 5 días previos.
• No tomar medicamentos laxantes, antidiarreicos, probióticos ni procinéticos los 2 días anteriores a la prueba.
• El día anterior deberán realizar una dieta exenta en carbohidratos (incluido azúcares), fibra y féculas.
• Acudir tras 12 horas de ayuno.
• No fumar y estar en reposo durante la realización de la misma.

En cuanto a la realización y la interpretación de resultados, deberá medirse tanto el hidrógeno como el metano espirado, considerándose positiva si hay un aumento del hidrógeno >20 partes por millón (ppm) entre los 90 y 120 minutos posteriores a la administración del sustrato y de >10 partes por millón en cualquier momento de la prueba, en el caso del metano (2) (Figuras 1,2 y 3). No obstante, debemos interpretar los resultados de manera flexible uniendo también la sintomatología del paciente a la hora de realizarse la prueba.

En cuanto a datos estadísticos, la sensibilidad de la lactulosa se mueve entre el 31 % y el 68 %, la especificidad varía del 44 % al 100 %, mientras que la sensibilidad de la prueba de aliento con glucosa varía del 20 % al 93 % y la especificidad del 30 % al 86 % (2).

TRATAMIENTO

Como cualquier otra infección bacteriana, el tratamiento del SIBO se basa principalmente en el uso de antibióticos, antiguamente incluso se usaban de forma empírica a pacientes con factores de riesgo y clínica compatible, pero hoy en día debido al aumento de resistencias antibióticas, a las reacciones adversas y a la aparición de bacterias oportunistas, se aconseja realizar un diagnóstico certero previo al tratamiento. No son muchos los ensayos clínicos disponibles que evalúen el mejor antibiótico para usar, pero según los disponibles podemos decantarnos por los que se muestran en la tabla 3. Si coinciden en que deben ser antibióticos que cubran tanto bacterias aeróbicas como anaeróbicas y con mínimos efectos sistémicos para reducir los efectos adversos.

Sin duda alguna, en la actualidad el antibiótico más usado y el que cuenta con más estudios al respecto es la Rifaximina, aunque la dosis y duración del tratamiento varía entre los diversos ensayos (5). Se trata de un antibiótico con una baja absorción gastrointestinal manteniendo una buena actividad antibacteriana, abarcando bacterias gram+, gram-, aerobias y anaerobias. Además, se ha demostrado que la Rifaximina es capaz de preservar la flora colónica y aumentar el número de lactobacilos y bifidobacterias causando un efecto probiótico indirecto.

La duración del tratamiento depende de la sintomatología del paciente, recomendándose ciclos de entre 7 y 14 días rotando los fármacos si fuese necesario para evitar resistencias. En el caso de la rifaximina se recomienda una dosis de 400 mg 3 veces al día durante 7-10 días.

Si la prueba de aliento diese positivo para Metano, hay varios estudios que recomiendan asociar Neomicina al tratamiento de base con Rifaximina, quedando el esquema terapéutico como se muestra en la tabla 4.

Aunque no hay muchos datos sólidos al respecto, se recomiendo realizar una dieta baja en fibra y azúcares fermentables durante el tratamiento y mantenerlo entre 6 y 8 semanas después. El estudio de McIntosh et al. comparó el tratamiento antibiótico único junto con el asociado a dietas FODMAP (Fermentable Oligosacáridos Disacáridos Monosacáridos y Polioles) (Tabla 5), valorando gravedad de los síntomas, marcadores metabólicos, tasas de curación y microbioma en sujetos con SII, evidenciado una notable mejoría en aquellos que siguieron la dieta, así como una disminución en la producción de hidrógeno en estos sujetos (2).

En cuanto al uso de probióticos, no hay estudios que respaldan la necesidad de uso de los mismo, por lo que a día de hoy no se usan en el tratamiento concominante pero si como restablecedores de la flora bacteriana una vez terminado el tratamiento antibiótico (3).

CONCLUSIÓN

El SIBO ya es una entidad bien conocida en nuestro medio y para la cual hay métodos diagnósticos rápidos, sencillos, económicos y no invasivos a disposición del médico de atención primaria para ayudar a nuestros pacientes a paliar con la sintomatología asociada.

El meteorismo, la hinchazón abdominal y la clínica dispéptica supone cerca del 60% de las consultas digestivas en atención primaria. Cuando nos fallan todos los diagnósticos diferenciales y los pacientes persisten sin mejoría pese a tratamientos óptimos, tenemos que estar atentos a la clínica para poder sospechar esta patología y poder derivarlos para su estudio.

La prueba diagnóstica de elección es el test de aliento para hidrógeno y metano espirado con lactulosa como sustrato, su interpretación es sencilla si tenemos en cuenta todos los factores externos y la preparación previa del paciente, así como la sintomatología que presentó durante su realización.

El tratamiento de elección es la Rifaximina en dosis de 400mg cada 8h durante 7-10 días valorando la sintomatología del paciente e intentado asociar una dieta baja en FODMAP para conseguir mejores resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Daza W, Dadán S, Higuera M. Microbiota intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. CCAP [Internet]. 2016 [Consultado 01 May 2022]; 15(1): 49-60. Disponible en: https://scp.com.co/wp-content/uploads/2016/04/5.-Microbiota.pdf

2. Pimentel M, Saad R, Long M, Rao S. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology [Internet]. 2020 [Consultado 03 May 2022]; 115(2): 165?178. Disponible en: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501
    
3. Díaz Gutiérrez I, Waterhouse Garbanzo J, Marenco Flores A. Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado en la práctica clínica. Rev méd sinerg. [Internet]. 2022 [Consultado 6 de mayo de 2022]; 7(5):e797. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/797
    
4. Satish S, Rao M, Ph D, Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clinical and Translational Gastroenterology. [Internet]. 2019 [Consultado 10 May 2022]; 10(10): p e00078.

Disponible en: https://journals.lww.com/ctg/Fulltext/2019/10000/Small_Intestinal_Bacterial_Overgrowth__Clinical.2.aspx
 

5. Gatta L. Scarpignato C, McCallum R, Lombardo L, Pimentel M, DInca R. et al. Systematic review with meta?analysis: rifaximin is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial overgrowth. Alimentary pharmacology & therapeutics [Internet]. 2017 [Consultado el 18 May 2022]; 45(5): 604-616. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apt.13928

TABLAS Y FIGURAS

Figura 1. Prueba de aliento con hidrógeno positivo que sugiere sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Fuente: Pimentel M., Saad R. J., Long M. D. and Rao S. (2020). ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology, 115(2), 165?178

Figura 2. Prueba de aliento con metano positivo que sugiere sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Fuente: Pimentel M., Saad R. J., Long M. D. and Rao S. (2020). ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology, 115(2), 165?178

Figura 3. Prueba de aliento normal. Fuente: Pimentel M., Saad R. J., Long M. D. and Rao S. (2020). ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology, 115(2), 165?178