Silvia Alcalde Muñoz

Médico de Familia. CS Alameda de Osuna. Madrid.

ARTICULO DE ORO:

ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

Torres J, Bonovas S, Doherty G, Torsten K, Gisbert JP, Raine T et al. European Crohn?s and Colitis Organisation [ECCO]. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. Journal of Crohn's Colitis 2019 Nov 11: 4-22. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz180

METODOLOGÍA EMPLEADA.

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es un proceso sistemático que consiste en desarrollar pautas acerca de la atención médica, resumir la evidencia, formular las recomendaciones y calificar la fuerza y calidad de la evidencia asociada.

Siguiendo este sistema, la Organización Europea de Crohn y Colitis Ulcerosa [ECCO] desarrolló una guía con recomendaciones basadas en evidencias de alta calidad sobre el tratamiento médico de la Enfermedad de Crohn (EC) seleccionando un comité de 48 expertos en función de su formación científica junto con metodólogos y bibliotecarios. Identificaron 3 grupos de trabajo (terapia de inducción, terapia de mantenimiento y terapia de la enfermedad perianal fistulizante) y formularon una serie de preguntas clínicamente importantes usando el formato PICO [Población, Intervención, Comparador, Resultados] y búsqueda de literatura en EMBASE, PubMed / Medline y Cochrane Central para cada uno de ellos.

La calidad de la evidencia se clasificó en: ?alto? (poco probable que una investigación adicional cambie nuestra confianza en las estimaciones del efecto), ?moderado? (una investigación adicional puede cambiarla), y ?muy baja? (cualquier estimación del efecto es muy incierta).  La fuerza de cada recomendación se calificó como ?fuerte? (los efectos de una intervención superan claramente a los efectos indeseables o viceversa), o ?débil? (equilibrio menos seguro).

CONCLUSIONES

1. Inducción de remisión.

• En la enfermedad leve-moderada recomiendan budesonida en EC íleon y /o colon ascendente [recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada] y desaconsejan 5-ASA [recomendación débil, evidencia de calidad moderada]
• En la enfermedad moderada-grave:

1. Sugieren corticoides sistémicos [recomendación débil, evidencia de calidad moderada] y recomiendan anti-TNF (infliximab, adalimumab y certolizumab) en pacientes que no hayan respondido a terapia convencional [recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada].
2. En contra de tiopurinas en monoterapia [recomendación débil, evidencia de calidad muy baja] y de combinar adalimumab y tiopurinas versus adalimumab en monoterapia [recomendación débil, evidencia de calidad moderada] y a favor de ustekinumab / vedolizumab con inadecuada respuesta a tratamiento convencional y/o anti-TNF [recomendación fuerte, evidencia de calidad muy alta/ moderada, respectivamente].
3. No alcanzaron consenso en relación con metrotexato (no hubo estudios comparativos vs placebo).

2. Mantenimiento.

• En contra de 5-ASA [recomendación fuerte, evidencia de baja calidad]
• Recomiendan tiopurinas [recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada] y metrotexato parenteral en pacientes cortico-dependientes [recomendación débil, evidencia de calidad moderada]
• En pacientes que consiguen la remisión con antiTNF, se recomienda mantenerlos [recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada], sin evidencia suficiente a favor o en contra de la monitorización proactiva [recomendación débil, evidencia de calidad moderada].
• No introducción temprana de tiopurinas en pacientes recién diagnosticados [recomendación débil, evidencia de baja calidad]
• En pacientes que han conseguido remisión con infliximab e inmunosupresores, sugieren monoterapia con infliximab, y en los que la han conseguido con adalimumab e inmunosupresores, adalimumab [recomendación débil, evidencia de calidad muy baja]

3. Enfermedad perianal fistulizante.

• Recomiendan infliximab (inducción y mantenimiento) [recomendación débil, evidencia de calidad baja] y sugieren adalimumab (inducción y mantenimiento) [recomendación débil, evidencia de calidad muy baja]
• No hay suficiente evidencia para recomendar añadir inmunomoduladores a los antiTNF para ayudar a la cicatrización de las fistulas ni de vedolizumab [recomendación débil, evidencia de calidad muy baja] o ustekinumab [recomendación débil, evidencia de calidad moderada].
• En contra del uso de antibióticos en monoterapia y uso de tiopurinas en monoterapia para el cierre de la fístula [recomendación débil, evidencia de calidad muy baja].