Artículo original comentado:

Prieto-Díaz MA, Pallares-Carratala V, Micó-Pérez RM, Escobar-Cervantes C, Martín-Sanchez V, Coca A, et al. And the Investigators of the IBERICAN study and of the Spanish Society of Primary Care Physicians SEMERGEN Foundation. Clinical characteristics, treatment, and blood pressure control in patients with hypertension seen by primary care physicians in Spain: the IBERICAN study. Front Cardiovasc. Med. 2023 Dec 20:10:1295174.  doi: 10.3389/fcvm.2023.1295174.

Autor comentario:

Miguel Ángel Prieto Díaz.

Miembro del Grupo de trabajo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de SEMERGEN.

Para entender el estudio IBERICAN es necesario trasladarse al año 2013 cuando fue diseñado y aprobado, por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid el 21 de febrero de 2013 (C.P. IBERICAN-C.I. 13/047-E), y registrado en https://clinicaltrials.gov con el número NCT02261441.  En aquel momento la hipertensión arterial (HTA) era el principal factor de riesgo modificable a nivel mundial según datos de la OMS del 2010. Era un factor de riesgo para la lesión de órgano subclínica, como hipertrofia de ventrículo izquierda, microalbuminuria, para la enfermedad cardiovascular: cardiopatía isquémica, angina de pecho, insuficiencia cardiaca, ictus, enfermedad arterial periférica e insuficiencia renal, así como para el aumento de mortalidad cardiovascular.  Disminuir la presión arterial en los pacientes hipertensos reduce significativamente la tasa de mortalidad, así como el riesgo de eventos cardiovasculares. Según datos del Estudio ENRICA la prevalencia se situaba en un 33% en sujetos mayores de 18 años, y aumentaba con la edad hasta cifras del 66% en los mayores de 60 años. Casi dos tercios de estos hipertensos sabían que lo eran, y de ellos casi un 80% estaba tratado con fármacos, de los cuales un 46% tenían su presión arterial controlada conforme a los criterios de las guías de práctica clínica, por lo que de todos los hipertensos, solo un 20% tendrían sus cifras de presión arterial controladas. Estas cifras de control eran claramente inferiores a otros países de nuestro entorno y de Estados unidos. Los estudios realizados en hipertensos tratados con antihipertensivos como el PRESCAP, mostraban que el grado de control había mejorado en los últimos años hasta un 46,3%, fundamentalmente por el empleo de terapia combinada. No existían en nuestro país estudios de cohortes con seguimiento de los pacientes hipertensos durante años, por lo que los datos que del estudio IBERICAN, se pensó que podían ser muy útiles para conocer la realidad de la HTA, así como establecer escalas de riesgo para población española para el futuro.

El estudio IBERICAN es un estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional, de cohorte con un seguimiento planificado para 10 años, en el que se han reclutado 8.066 pacientes entre 18 y 85 años por 519 médicos de atención primaria del Sistema Nacional de Salud español, entre abril 2014 y octubre de 2018, mediante muestreo no probabilístico consecutivo.

El cálculo del tamaño muestral se llevó a cabo teniendo en cuenta que la incidencia de eventos en nuestra población se estimó en 4,75/1.000 habitantes/año; y sobre esta base, se calculó un tamaño muestral de 4.200 a 6.300 pacientes para predecir de 10 a 15 eventos en cada una de las variables. Se añadió un 10% por la posible pérdida de pacientes durante el seguimiento, y el número final fue de 6.600 pacientes. Finalmente se reclutaron 8.066 pacientes con datos válidos para su análisis.

Se recogieron datos sociodemográficos, factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (edad, HTA, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y sedentarismo), daño orgánico mediado por la HTA (presión de pulso elevada, índice tobillo-brazo <0,9, hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecocardiográfica, y excreción urinaria de albúmina) y enfermedad cardiovascular (ECV) establecida (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, retinopatía, enfermedad renal crónica y fibrilación auricular). Las variables se definieron de acuerdo con las guías de 2013 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología (ESH/ESC), que eran las guías vigentes en el momento de la inclusión de los pacientes. Los pacientes fueron estratificados para el riesgo cardiovascular (CV) según las tablas SCORE para países de bajo riesgo. Aquellos pacientes fuera de los límites de edad para las tablas SCORE se consideró la edad más cercana al intervalo correspondiente.

Se consideró a los sujetos como hipertensos a aquellos ya diagnosticados de HTA por sus médicos o aquellos que ya estuviesen tomando fármacos antihipertensivos. Según las guías europeas (ESH/ESC) de 2013, la medición de la presión arterial (PA) se debía realizar con el paciente sentado, después de 5 min de reposo, mediante 2 determinaciones y obteniendo la media de ambas medidas. Se definió el control adecuado de la PA como una PA sistólica <140 mmHg, en todos los pacientes, excepto en los mayores de 80 años, en los que se consideró una PA sistólica entre 150 y 140 mmHg. En cuanto a la PA diastólica, se consideró el objetivo <90 mmHg en todos los pacientes, excepto en los pacientes con diabetes en los que el objetivo de PA diastólica era <85 mmHg.

Se registraron los tratamientos prescritos por los médicos al inicio del estudio. También se analizó el número y el tipo de fármacos antihipertensivos en los pacientes hipertensos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), los diuréticos, los antagonistas de los canales de calcio (ACA), los beta bloqueantes, los alfa bloqueantes, los inhibidores de la renina y los fármacos de acción central.

Se reclutaron a 8.066 pacientes, de los cuales 3.860 (48,0%) tenían HTA. En comparación con los pacientes sin HTA, los pacientes con HTA eran mayores (65,8 ± 10,9 frente a 51,5 ± 14,6 años; p < 0,001), más frecuentemente varones (50,5% frente a 49,5%; p < 0,001), su nivel de educación más bajo (13,8% vs 4,7% sin estudios; p < 0,001) y un mayor índice de masa corporal (30,06 ± 5,5 vs 27,03 ± 4,9 kg/m²; p < 0,001). La glucosa en ayunas, los triglicéridos, la creatinina, el cociente albúmina/creatinina y los niveles de ácido úrico también fueron más altos en los pacientes con HTA, mientras que el colesterol HDL y la tasa de filtrado glomerular estimada fueron más bajos.

Los FRCV y las comorbilidades fueron más frecuentes en la población con HTA, incluida la hipercolesterolemia (65,9 % frente a 36,0 %; p < 0,001), diabetes (31,6 % frente a 9,6 %; P < 0,001), obesidad (45,9 % frente a 22,6 %; p < 0,001), y sedentarismo (34,9% frente a 24,3%; p < 0,001). Sin embargo, los pacientes sin HTA eran más frecuentemente fumadores (21,2% frente a 13,7%; p < 0,001). La presencia de cualquier daño orgánico mediado por la HTA también fue más frecuente en los pacientes con HTA (44,3% frente a 14,7%; p <0,001), así como la presencia de ECV clínica (24,1% frente a 9,3%; p <0,001).

El riesgo de tener HTA aumentó con la presencia de FRCV asociados y comorbilidades, particularmente diabetes y obesidad. Por el contrario, el riesgo de HTA disminuyó con la intensidad de la actividad física. De manera similar, el riesgo de HTA aumentó con la presencia de una mayor excreción urinaria de albúmina, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y fibrilación auricular. Este riesgo fue particularmente elevado en pacientes con enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, excreción urinaria de albúmina ?300 mg/g y accidente cerebrovascular.

Respecto al tratamiento de la HTA, un 58,8% de los pacientes siguieron las recomendaciones sobre dieta y actividad física. Un 6,1% de los pacientes no tomaba ningún fármaco, un 38,8% tomaba un fármaco antihipertensivo, un 35,5% dos fármacos antihipertensivos y el 19,6% restante tres o más fármacos. Los fármacos antihipertensivos más frecuentemente prescritos fueron: bloqueadores del sistema renina-angiotensina 81% (IECA 38,5%, ARAII 42,5%) seguidos de diuréticos 45,3%, particularmente tiazidas o diuréticos similares a las tiazidas. Las mujeres tomaban con mayor frecuencia diuréticos (41,6% frente a 49,0%: p <0,001), mientras que los IECA (41,8% frente a 35,1%; p < 0,001) y los alfa bloqueantes (4,8% frente a 1,4%; p < 0,001) fueron más frecuentes en varones. El tratamiento con estatinas fue mayor en pacientes con HTA en comparación con aquellos sin HTA (76,7% frente a 56,6%; p <0 ,001).

En relación al grado de control de la PA, un 58,3% de los pacientes hipertensos alcanzaron los objetivos de PA recomendados, con mayor tendencia hacia un mayor control de la PA entre las mujeres que entre los hombres (61,6% frente a 57,8%; p = 0,036). Según el modelo de regresión logística binaria, las variables que probablemente se asociaban de forma independiente con el control de la PA fueron el sexo, la edad, la diabetes, la obesidad, el síndrome metabólico, el tabaquismo actual, la excreción urinaria de albúmina (30-299 mg/g), presión de pulso >60 mmHg (?65 años), cualquier daño orgánico mediado por la HTA, retinopatía, tratamiento antihipertensivo y el número de fármacos antihipertensivos. Sin embargo, en el modelo final, la asociación positiva independiente más fuerte con el control de la PA se observó en relación con el número de fármacos antihipertensivos (OR: 1,10; p < 0,041), donde a mayor número de fármacos mejor control de la PA, y con el aumento de la edad (OR: 1,06; p < 0,001). En cambio, se encontró una relación negativa con el control de la PA con la diabetes, la obesidad, el síndrome metabólico, la excreción urinaria de albúmina, la presión del pulso elevada y la falta de tratamiento antihipertensivo.

En resumen, el estudio IBERICAN, realizado en una amplia muestra de pacientes reclutados por médicos de atención primaria en España mostró que aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos en sus consultas tenían HTA. Los pacientes con HTA tenían un peor perfil clínico que los no HTA, con más FRCV, más daño orgánico mediado por la HTA y ECV clínica asociados. La mayoría de estos pacientes fueron tratados con combinaciones de fármacos antihipertensivos, sin embargo, cuatro de cada diez pacientes no alcanzaron los objetivos de PA recomendados.

El estudio IBERICAN muestra un mapa real de la carga de FRCV (HTA, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad) y ECV en la asistencia diaria en los centros de atención primaria de España. En la cohorte IBERICAN un 48% de los pacientes padecían HTA. Esta frecuencia fue mayor que la informada en las encuestas poblacionales (30%-35%). Sin embargo, cabe señalar que IBERICAN fue un estudio de base clínica de pacientes atendidos en práctica clínica real en atención primaria. IBERICAN es un estudio muy útil que ayudará a aumentar el conocimiento sobre el riesgo CV en atención primaria y estos datos indican claramente que la HTA es un problema sanitario que debe descartarse en todo paciente sin antecedentes previos de HTA que sea atendido en atención primaria.

El estudio IBERICAN tiene algunas limitaciones. La participación de los médicos de atención primaria fue voluntaria y no por selección aleatoria, lo que no permite generalizar estrictamente nuestros resultados a la población atendida diariamente en atención primaria. Además, el número de pacientes incluidos por médico y año fue muy bajo, lo que puede suponer un posible sesgo importante en la interpretación de los resultados. Se puede especular que sólo los médicos más interesados en las ECV fueron los que participaron como investigadores. Esto podría explicar los excelentes datos publicados sobre la prescripción de fármacos antihipertensivos y el control de la PA, que no necesariamente pueden extrapolarse a la práctica clínica real. Nuestro objetivo fue analizar la relación entre los FRCV con la prevalencia de HTA y el control de la PA con otras variables, y la importante muestra reclutada nos permitió realizar estos análisis con un alto poder estadístico. Además, al comparar frecuencias, la falta de grupo control sólo permite realizar comparaciones indirectas con los resultados obtenidos en otros estudios. De hecho, los resultados de este estudio representan probablemente el mejor escenario y el más actual en el control de la HTA en la población atendida por médicos de atención primaria del Sistema Público de Salud en España, y quizás esta situación, especialmente en el control de la PA, sea peor en el mundo real. En cualquier caso, este sesgo no invalida la asociación observada entre la HTA y otros FRCV, daño orgánico mediado por la HTA y ECV en nuestro estudio.

Para concluir, el estudio IBERICAN muestra que los pacientes con HTA son muy frecuentes en el ámbito de la atención primaria y presentan un peor perfil clínico que merece un abordaje más intensivo e integral para reducir realmente la carga CV. A pesar de que cuatro de cada diez pacientes no alcanzan los objetivos de PA recomendados, muchos de ellos siguen siendo tratados con monoterapia, por lo que es necesario desarrollar estrategias para implementar un tratamiento más adecuado e intenso, mediante el uso de terapia combinada preferiblemente a dosis fija.

Bibliografia

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