Autor:

Dr. Vivencio Barrios. Cardiólogo. Miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de Semergen

El pasado mes de abril (6-8) se celebró el Congreso Anual del American College of Cardiology en Atlanta. Resumir más de 30 ensayos clínicos del máximo interés, incluso aunque se hiciera de forma telegráfica requeriría varias páginas, y probablemente quedaría alejado de la intención de este apartado. Por ello, y aún asumiendo que todos los estudios presentados en el congreso pueden tener un impacto importante en atención primaria, lo más lógico parece ser elegir los estudios que pueden tener una mayor relevancia en primaria. Así, se comentaremos los tres que parecen más influyentes en la práctica clínica del médico de familia.

Estudio STEP-HFpEF DM - Semaglutide in people with obesity and HF with preserved EF and DM. N Engl J Med 2024;Apr 6:[Epub ahead of print].

Este estudio se diseño para evaluar si el tratamiento con un arGLP-1 (semaglutide) en pacientes obesos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada (IC-FEp) y diabetes mellitus tipo 2 es capaz de mejorar la calidad de vida y reducir el peso. Por tanto, la idea era completar la información sobre la utilidad de este fármaco en pacientes con sobrepeso/obesidad e IC-FEp. En el estudio previo (STEP-HFpEF) se incluyeron pacientes sin DM, y en éste eran con DM. Los resultados fueron similares en ambos estudios, demostrando que semaglutide es capaz de mejorar la calidad de vida y capacidad funcional, aumentando el tiempo hasta un ingreso por IC, y todo ello junto con una pérdida de peso significativa.

Estos resultados, por tanto, refuerzan la utilidad de semaglutide en el contexto de la IC-FEP en pacientes obesos con o sin diabetes, aunque ninguno de los dos estudios son de morbi-mortalidad sino de variables intermedias. De esta forma los beneficios de arGLP-1 se podrían sumar a los de iSGLT2 (empagliflozina y dapaglifozina), familia que ya ha demostrado reducir eventos "duros" en este contexto y tienen la indicación de IC-FEp.

Por otra parte, los resultados de los estudios STEP-HFpEF están también en línea con el estudio de morbi-mortalidad SELECT, recientemente publicado, demostrando los beneficios clínicos de un arGLP-1 (semaglutide 2,4 mg en inyección subcutánea semanal) en pacientes con sobrepeso/obesidad y enfermedad cardiovascular. En este contexto, es importante destacar que estos efectos favorables que parecen ir más allá de la propia reducción de peso que logran estos fármacos.

Estudio EMPACT-MI: Empagliflozin After Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;Apr 6:[Epub ahead of print].

El estudio se diseño para contestar a la pregunta de si beneficios de iSGLT2 en los estudios de IC, se podrían reproducir con empagliflozina en la fase aguda del infarto de miocardio (IAM) con muy alto de desarrollar IC. El tratamiento con iSGLT2 no logró reducir de forma significativa la variable primaria (compuesto de hospitalización por IC o mortalidad), si bien sí se redujo la primera hospitalización por IC, y las hospitalizaciones totales por IC.

Después de los grandes resultados obtenidos con iSGLT2 en IC tanto en IC-FEr como IC-FEp, este estudio supuso un pequeño "jarro de agua fría". Una visión crítica de estos resultados llevan a pensar que si bien se reafirma la utilidad de estos fármacos en IC, hay que tener en cuenta dos aspectos. Por una parte, que la mortalidad en la fase aguda del paciente con IAM de muy alto riesgo no solo es debida a IC, sino a otros eventos en relación con isquemia que probablemente no pueden ser evitados con iSFGLT2; y por otra parte que algunos IAM que cursan con FEVI muy deprimida en la fase aguda pueden recuperar la FEVI y no desarrolar IC posteriormente.

REDUCE-AMI:  Beta-Blockers After Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024;Apr 7:[Epub ahead of print].

Este estudio se ideó para contestar una pregunta que veía surgiendo en los últimos años, ¿tiene sentido dar un betabloqueante de rutina a los IAM con FEVI preservada en la era actual de revascularización, cuando los estudios clásicos se realizaron en un contexto clñinico muy diferente en que los que la recuperación de la FEVI era casi anecdótica"

El estudio incluyó pacientes con IAM tipo 1 (el clásico IAM por aterotrombosis), todos revascularizados (96% por intervencionismo) y con FEVI >50%. Los pacientes se randomizaron de forma abierta a placebo o betabloqueantes, concretamente metoprolol 100mg/d o bisoprolol 5mg/d.  El resultado para la variable primaria combinada (mortalidad total o IAM no fatal) fue absolutamente neutro, así como también lo fue para ambas variables por separado

Este estudio, aunque con las limitaciones de su diseño abierto y la tasa de entrecruzamientos entre los grupos, demostró que en el momento actual no parece justificado administrar betabloqueantes a los infartos con buena FEVI y correctamente revascularizados. Incluso debe hacer reflexiona sobre la posible deprescripción de estos fármacos en pacientes ya tratados cuando la FEVI es normal, no tienen angina o tienen datos de isquemia residual. En este contexto, podríamos decir que los betabloqueantes en la cardiopatía isquémica, al igual que previamente en la HTA, van acotando claramente sus indicaciones y su uso universal ya no estaba justificado desde hace años en HTA y ahora tampoco lo estaría tras un IAM