Artículo original comentado:

Carlos Escobar-Cervantes, Pablo Díez-Villanueva, Clara Bonanad Lozano, Antonio Pose Reino, Manuel Almendro-Delia, Lorenzo Facila, Alfonso Valle & Carmen Suárez (2023) Vascular protection with rivaroxaban in the comprehensive management of atrial fibrillation, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 21:11, 791-802, DOI: 10.1080/14779072.2023.2276893

Autor comentario:

Lisardo García Matarín.

Médico de familia. Doctor en medicina. Centro de Salud Aguadulce Sur. Roquetas de Mar. Málaga. Grupo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de SEMERGEN.

Se ha establecido, en base a datos experimentales, una serie de mecanismos patogénicos que sugieren que el Rivaroxabán podría proporcionar una protección vascular integral y beneficiosa, más allá de su reconocida actividad antitrombótica. Tenemos que destacar su perfil de seguridad clínica favorable, al presentar un menor índice de hemorragias generales e intracraneales en comparación con los tratamientos con dicumarínicos, como se ha demostrado en el ensayo clínico pivotal (ROCKET AF)¹ y en diversos estudios de vida real con muestras muy amplias^2,3.

Para respaldar estas afirmaciones los autores llevaron a cabo una búsqueda narrativa exhaustiva en PubMed (MEDLINE) utilizando los términos MeSH (Rivaroxabán)+(Fibrilación auricular) +(Cardiovascular)+(Vascular)+(Tratamiento). Se seleccionaron datos originales de ensayos clínicos, estudios prospectivos y retrospectivos, revisiones sistemáticas y estudios experimentales. El trabajo concluye que los resultados encontrados apuntan a que Rivaroxabán se asocia con un menor riesgo de infarto de miocardio (IAM), ictus, demencia, enfermedad arterial periférica (EAP) y mortalidad vascular en pacientes con diabetes, ralentizando también el deterioro de la función renal. Estos hallazgos sugieren que Rivaroxabán puede proporcionar una protección vascular integral en pacientes con fibrilación auricular (FA), además de su conocido efecto anticoagulante¹.

Comentario.

Es alentador contar con medicamentos que, además de su indicación aprobada, posean la capacidad de protección vascular en los órganos diana de pacientes con fibrilación auricular (FA),  a menudo, estos pacientes, tienen un deterioro vascular considerable y alto riesgo vascular. Datos provenientes de estudios de investigación básica sugieren que el Rivaroxabán podría ofrecer una protección vascular integral mediante varios mecanismos: reducción de la inflamación sistémica y el estrés oxidativo, mejora de la disfunción endotelial, y disminución del riesgo de trombosis arterial a través de la reducción de la actividad de la fibrina y la activación plaquetaria. Asimismo, el Rivaroxabán podría contribuir a atenuar la progresión y desestabilización de la placa aterosclerótica, todo lo cual conduce a la preservación de la función cardíaca, reducción de la remodelación cardíaca y disminución de la rigidez arterial ^4-14.

Se constata en esta revisión que en un estudio observacional coreano el Rivaroxabán ha demostrado disminuir en un 33% la presencia de demencia¹⁵. Son pues necesarios más ensayos clínicos para elucidar está relación.

Respecto a la protección cardíaca que podría brindar el Rivaroxabán en pacientes con FA, los resultados son más consistentes. Existe una relación bien documentada entre la enfermedad coronaria y la FA, dado que ambas condiciones comparten numerosos factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos comunes, creando un círculo vicioso. Rivaroxabán ha demostrado que el riesgo de infarto de miocardio es más bajo que con el resto de anticoagulantes de acción directa (ACOD) (18%) seguido de cerca por Apixaban y Edoxabán, mientras que es más alto con antivitaminas K (AVK) y Dabigatrán. Estas conclusiones provienen de diversos estudios, incluyendo un metaanálisis que abarcó 28 ensayos clínicos aleatorizados y 196.761 pacientes^16,17. Los autores en su trabajo también aportan que Rivaroxabán ha demostrado superioridad en pacientes a los que se ha practicado intervención percutánea y han estado en tratamiento con antiagregantes¹⁸. Las diferencias en el riesgo de IAM pueden influir en la elección del tratamiento y pueden considerarse en el desarrollo de regímenes antitrombóticos personalizados^19,20

En pacientes con FA y enfermedad arterial periférica (EAP), se recomienda la anticoagulación oral sin la adición de antiagregantes plaquetarios. Los pacientes con EAP presentan un alto riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) y eventos adversos mayores en miembros inferiores (MALE, por sus siglas en inglés). Los ensayos clínicos COMPASS²¹ y VOYAGER PAD²² han demostrado que Rivaroxabán a dosis de 2,5 mg ofrece beneficios adicionales en el tratamiento de esta población, disminuyendo el riesgo de MACE en un 28% (HR 0,72; IC 95% 0,57-0,90; P = 0,0047) respecto a aspirina sola y el riesgo de MALE, incluida la amputación mayor, en un 46 % (HR 0,54; IC 95 % 0,35-0,82; P = 0,0037)^21,22. Los resultados que nos aporta esta revisión nos indican que el Rivaroxabán, administrado en dosis 2,5 mg, podría ser una estrategia eficaz para disminuir la incidencia de MACE y de MALE en pacientes con EAP. Esto respalda la idea de que este tratamiento debería ser considerado como parte del abordaje integral de esta población.

En pacientes con FA y diabetes, Rivaroxabán ha mostrado ser más eficaz que Warfarina, ya que aquel redujo significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, IAM y MACE, así como el riesgo de hemorragia grave, hemorragia intracraneal y hemorragia gastrointestinal importante²³, a pesar de que en el ensayo ROCKET-AF^1,24, la eficacia y seguridad relativas de Rivaroxabán frente a Warfarina fueron independientes de si el paciente presenta diabetes o no.

No se recomienda el uso de Rivaroxabán en pacientes con FA y enfermedad renal crónica (ERC) cuyo filtrado glomerular sea inferior a 15 mL/min. Sin embargo, estudios observacionales (transversales y registros extensos de pacientes) han evidenciado que, en pacientes con disfunción renal, el Rivaroxabán no solo está asociado con una reducción de la enfermedad cardiovascular relacionada con la ERC²⁵, sino que también parece ralentizar la pérdida de función renal²⁶. Estos hallazgos, sugieren un posible efecto renoprotector del Rivaroxabán, lo cual requeriría su confirmación mediante ensayos clínicos ulteriores.

Los resultados previos de ensayos clínicos y metaanálisis de alta calidad han demostrado relaciones etiológicas significativas, confirmando la eficacia y el efecto protector del Rivaroxabán en enfermedades como la cardiopatía isquémica, la EAP, la ERC y los pacientes diabéticos con FA. Sin embargo, otras evidencias basadas en estudios observacionales suscitan nuevas hipótesis etiológicas que requieren verificación mediante ensayos clínicos rigurosos o metaanálisis, con objetivos primarios diseñados específicamente para esclarecer la naturaleza de estas relaciones.

Glosario de abreviaturas:

IAM-Infarto agudo de Miocardio

EAP- Enfermedad Arterial Periférica

FA- Fibrilación Auricular

ACOD-Anticoagulantes de acción directa

AVK-Antivitaminas K

MACE-Eventos Cardiovasculares Mayores

MALE-Eventos Adversos Mayores en Miembros Inferiores

ERC-Enfermedad Renal Crónica

Bibliografía.

1. Carlos Escobar-Cervantes, Pablo Díez-Villanueva, Clara Bonanad Lozano, Antonio Pose Reino, Manuel Almendro-Delia, Lorenzo Facila, Alfonso Valle & Carmen Suárez (2023) Vascular protection with rivaroxaban in the comprehensive management of atrial fibrillation, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 21:11, 791-802, DOI: 10.1080/14779072.2023.2276893
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