Artículo original comentado:

Maddox TM, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1444-1488

Autora comentario:

María José Castillo Moraga.

Médico de Familia. Centro de Salud Barrio Bajo. Sanlúcar de Barrameda. Cádiz. Grupo de Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular de SEMERGEN.

La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo cuyo abordaje puede suponer un gran reto en la práctica clínica diaria tanto del especialista hospitalario como del médico de familia. En los últimos años, la incorporación al arsenal terapéutico de nuevas estrategias terapéuticas que reducen la morbimortalidad de los pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida ha sido origen de múltiples documentos de consenso y guías de práctica clínica.

El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha publicado recientemente una actualización del documento para la optimización del tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el que se trata de dar respuesta a cuestiones fundamentales sobre el manejo de esta entidad, resumiéndolas en 10 puntos clave para el manejo clínico de la IC con FEVI reducida :

1.Inicio y titulación de terapias teniendo en cuenta los nuevos tratamientos basados en la evidencia para la IC con FEVI reducida.

En el documento se enfatiza la necesidad de emplear un esquema terapéutico basado en la necesidad de abordar todas las dianas terapéuticas implicadas en la fisiopatología de la IC, al ser esta estrategia la que ha demostrado mayor beneficio en cuanto a reducción de hospitalizaciones, progresión de la enfermedad y mortalidad.

Los cuatro grupos terapéuticos que componen la terapia médica óptima (TMO) se encuentran ampliamente descritos en el documento y son los siguientes :

• Inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina (ARNI): sacubitrilo/valsartán.
• Betabloqueantes cardioselectivos: bisoprolol, nebivolol, metoprolol, carvedilol.
• Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM): espironolactona y eplerenona.
• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT-2): dapagliflozina y empagliflozina.

El tratamiento con los cuatro fármacos debe instaurarse a ser posible en las 6 primeras semanas tras el diagnóstico o el evento de descompensación hasta alcanzar las dosis óptimas o de no ser posible las dosis máximas toleradas., debiéndose individualizar en función del fenotipo de IC y circunstancias propias cada paciente.

Ivabradina está indicada en pacientes con frecuencia cardiaca >70 latidos por minuto a pesar de dosis máxima tolerada de betabloqueante o intolerancia a éstos y que se encuentren en ritmo sinusal.

Vericiguat ha demostrado beneficio pronóstico en pacientes con IC y FEVI reducida, estando indicado en pacientes adultos estabilizados después de un episodio reciente de descompensación que haya requerido tratamiento por vía intravenosa.

Durante la titulación de los fármacos deben considerarse el estado general del paciente y parámetros como la presión arterial, frecuencia cardiaca, función renal y niveles de potasio sérico.

2.Cómo alcanzar la optimización de la terapia con múltiples fármacos incluyendo otros parámetros avanzados.

La realización de la ecocardiografía para valorar signos de congestión, presiones de llenado o la determinación de biomarcadores como los péptidos natriuréticos pueden ayudar a la implementación y titulación de la TMO.

3.Cuándo derivar a una unidad especializada en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Se propone el acrónimo "I NEED HELP" para identificar a estos pacientes:

• I: necesidad de fármacos inotrópicos I
• N: clase funcional NYHA III/IV o péptidos natriuréticos persistentemente elevados.
• E: fallo orgánico (End-organ dysfunction)
• E: fracción de Eyección <35%
• D: portador de Desfibrilador que ha precisado descarga
• H: más de una Hospitalización
• E: Edemas a pesar de TMO
• L: Presión arterial baja (Low) o frecuencia cardiaca elevada
• P: intolerancia a terapia médica óptima con valor Pronóstico demostrado

4.Cómo mejorar la coordinación asistencial.

El trabajo en equipos multidisciplinares ha demostrado mejorar los resultados de morbimortalidad, reducción de hospitalizaciones y calidad de vida de pacientes con IC y FEVI reducida ⁵. El empleo de nuevas tecnologías puede facilitar el seguimiento de estos pacientes.

5.Cómo mejorar la adherencia terapéutica.

Existen múltiples factores que condicionan la falta de adherencia en este perfil de pacientes . Se proponen 10 alternativas para mejorarla, entre ellas aprovechar aquellos momentos de mayor predisposición del paciente (por ejemplo durante una hospitalización), simplificar el régimen terapéutico, sobre todo en pacientes ancianos, o emplear herramientas como el uso de alarmas o apps.

6.Cómo adaptar el tratamiento en cohortes específicas de pacientes: pacientes afroamericanos, adultos mayores y pacientes con fragilidad.

La implementación de TMO debe adaptarse a grupos específicos de pacientes. Por ejemplo en pacientes frágiles deberían potenciarse aspectos como el soporte nutricional adecuado o la rehabilitación multifactorial .

7.Cómo gestionar los costes de los pacientes y aumentar el acceso a los medicamentos para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

En aquellos pacientes con dificultades económicas para acceder a los fármacos  se proponen estrategias como evitar el uso de tratamientos que no aporten beneficio clínico o la coordinación con trabajadores sociales o farmacéuticos para buscar vías de ayuda que faciliten el acceso a la TMO.

 8.Cómo gestionar la creciente complejidad de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.

Los determinantes sociales de la salud y la complejidad de las terapias disponibles, entre otros aspectos a la hora de abordar al paciente con IC y FEVI reducida cada vez cobran más importancia. Es fundamental considerar estas cuestiones, iniciar y titular el tratamiento con TMO lo antes posible y de forma coordinada entre equipos multidisciplinares y detectar precozmente las descompensaciones o la presencia de efectos adversos de los fármacos. Una vez instaurada una TMO debe vigilarse activamente la aparición de cambios que sugieran la necesidad de tratamientos avanzados como las terapias de resincronización.

9.Cómo gestionar las comorbilidades comunes.

Los pacientes con IC y FEVI reducida a menudo presentan comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, como la enfermedad vascular aterosclerótica en diversas localizaciones, la enfermedad renal crónica, la fibrilación auricular, el déficit de hierro, la diabetes mellitus, la malnutrición o el síndrome de apnea del sueño entre otras. Un manejo precoz y correcto de ellas puede evitar descompensaciones de la IC y necesidad de hospitalizaciones. Se hace hincapié en la necesidad de la vacunación frente a gripe, enfermedad neumocócica, Virus Respiratorio Sincitial y COVID por el impacto negativo que estos procesos infecciosos tienen en la evolución del paciente con IC.

10.Cómo integrar los cuidados paliativos y la transición a los cuidados paliativos.

En pacientes con IC y FEVI reducida es fundamental planificar estrategias consensuadas con el paciente y/o los cuidadores para la atención al final de la vida. Estas estrategias deben enfocarse llegado el momento a reducir el sufrimiento y controlar los síntomas priorizando estos aspectos sobre el aumento de la supervivencia.

COMENTARIO.-  Actualmente en España la IC alcanza cifras de prevalencia en torno al 2%. Estas cifras están aumentando notablemente a raíz del envejecimiento poblacional llegando al 10% en mayores de 70 años y siendo la principal causa de hospitalización en mayores de 65 años. El manejo de la IC con FEVI reducida en la consulta de Atención Primaria constituye un gran reto dada la complejidad de estos pacientes. Este documento aporta aspectos de gran utilidad para el médico de familia, como estrategias para la implementación de la TMO y manejo de los principales efectos secundarios de cada grupo terapéutico, así como el abordaje de aquellas comorbilidades más frecuentes de forma muy práctica con tablas y figuras de enorme interés. Otro aspecto relevante es el énfasis en la necesidad de valorar los determinantes sociales como condicionantes del pronóstico de estos pacientes, ya que Atención Primaria es sin duda el ámbito más favorable para hacerlo por el seguimiento más estrecho y longitudinal del paciente y la posibilidad de colaborar en equipos multidisciplinares de profesionales tanto de la propia Atención Primaria como de atención hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

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