REFERENCIA DEL ARTÍCULO

Expósito Miranda M, García-Valdés L, Espigares-Rodríguez E, Leno-Durán E, Requena P. Non-celiac gluten sensitivity: Clinical presentation, etiology and differential diagnosis [published online ahead of print, 2022 Oct 13]. Sensibilidad al gluten no celiaca: etiología, diagnóstico diferencial y presentación clínica [published online ahead of print, 2022 Oct 13]. Gastroenterol Hepatol. 2022;S0210-5705(22)00227-8.

Disponible en: https://www-sciencedirect-com.bvcscm.a17.csinet.es/science/article/pii/S0210570522002278?via%3Dihub

Se trata de una revisión sistemática  sobre la sensibilidad al gluten no celiaca que incluye estudios publicados en inglés y en castellano realizada en 2021 utilizando  tres bases de datos: Medline (Pubmed), Scopus y Web of Science. Se usaron los términos "non-celiac gluten sensitivity" OR "nonceliac wheat sensitivity" para la búsqueda. El estudio se realizó sin financiación y los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

RESUMEN

Los trastornos  relacionados con el gluten se dividen en tres grupos: 1) las respuestas alérgicas, 2) las enfermedades autoinmunes, como la dermatitis herpetiforme, la ataxia por gluten y la enfermedad celiaca (EC) y 3) la sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) también denominada sensibilidad al trigo no celiaca.

La SGNC se define como una reacción patológica a la ingesta de gluten en pacientes sin enfermedad celiaca. Su prevalencia no esta bien definida, se estima que afecta a un 13% de la población siendo mas frecuente en mujeres. Su etiología no está clara, barajándose varias posibilidades como que los FODMAPS (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables que se encuentran en algunas frutas, legumbres, verduras, cereales, lácteos y derivados, edulcorantes y miel entre otros) en vez de o además del gluten podrían ser el estímulo que desencadene la enfermedad o que el gluten induzca síntomas únicamente en presencia de FODMAPS. Alternativamente otros autores proponen una etiología multifactorial en la que intervendrían una respuesta inmune al gluten, una alteración del microbiota y un efecto de los FODMAPS.

Clínicamente la SGNC puede producir síntomas intestinales como dolor abdominal (el más frecuente), distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, flatulencia y epigastralgia  y síntomas extraintestinales siendo los mas frecuentes: la fatiga y la cefalea. Estos síntomas suelen aparecer entre las 6-24 horas tras la ingesta.

El diagnóstico se basa en criterios de exclusión y en la valoración de las respuestas sintomáticas, ya que no existen ni manifestaciones, ni marcadores, ni indicadores histológicos específicos. El criterio actual mas aceptado para el diagnóstico es el protocolo de Salerno, sin embargo, este protocolo no puede utilizarse para la práctica clínica por su complejidad y dudosa fiabilidad quedando restringido su uso para estudios clínicos (los autores del artículo describen como se realiza este protocolo por si algún lector desea conocerlo).

El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la enfermedad celiaca con la que comparte manifestaciones clínicas. En la  SGNC  son mas frecuentes el dolor abdominal, la distensión abdominal, la fatiga y la cefalea. Por otra parte, en la enfermedad celiaca predominan  los déficits nutricionales, la diarrea crónica y la pérdida de peso. Respecto a los factores genéticos, los genotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 están presentes en el 95% de los pacientes con enfermedad celiaca frente a los 30-40% que aparecen en la SGNC similar a los encontrados en población sana y por último las vellosidades intestinales son  normales en la SGNC. Los autores del artículo adaptan un protocolo  de pruebas diagnósticas para diferenciar ambas entidades que es muy claro.

Debe realizarse también el diagnostico diferencial con la alergia al trigo mediante la prueba de punción cutánea u otras pruebas como la de anticuerpos IgE. Los síntomas de la SGNC se solapan en ocasiones con la del síndrome del intestino irritable cuyo diagnóstico se basa en los criterios de Roma IV.

El desconocimiento parcial de la fisiopatología y de la etiología de la SGNC hace que se busquen marcadores específicos y discriminativos de esta enfermedad. Los autores del artículo repasan alguno de ellos como: 1) los anticuerpos antigliadina que presentan baja sensibilidad y especificidad como marcador de SGNC 2) la zonulina cuya validez como marcador diagnóstico fue elevado, con una especificidad del 88% 3) la prueba ALCAT en estudio 4) Micro-ARN que son secuencias de ARN que regulan  la expresión de los genes y el control de las funciones celulares, siendo el hsa-miR-30e-5p el mas predictivo ya que basándose en su expresión se pudo incluir al 74,1% en el grupo de SGNC 5) Otros como ARN largo no codificante (lncARN) o citoquinas como la IL-8 o la CXL10.

IDEAS CLAVE DE UTILIDAD EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

La importancia de este artículo para Atención Primaria radica en que hace que los médicos de familia tomemos conciencia de la existencia de una patología probablemente  infra diagnosticada en  nuestras consultas,  debido a la heterogeneidad de su clínica, a la superposición con otras enfermedades y al desconocimiento de esta en muchos casos.

En este artículo que presentamos se realiza una revisión exhaustiva de la etiología, la clínica, el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la SGNC, lo que supone una puesta al día en esta enfermedad, aportando conocimiento sobre la misma, que nos va a permitir una sospecha diagnóstica o al menos, incluir esta patología dentro del diagnóstico diferencial de síntomas a veces inespecíficos.

CONCLUSIONES

La SGNC es una patología infradiagnosticada en las consultas de atención primaria, debido a su presentación clínica heterogénea, a la falta de biomarcadores específicos, por lo que su diagnóstico, a día de hoy, se basa en la sospecha diagnostica y en criterios de exclusión.

El médico de familia debe conocer esta patología para incluirla dentro de su diagnóstico diferencial ante la presencia de síntomas como dolor abdominal, fatiga y no olvidar en su anamnesis preguntar sobre la dieta del paciente y su relación con la sintomatología que presenta.

"LO QUE NO SE CONOCE, NO SE DIAGNÓSTICA."