PUNTOS CLAVE:

Este tema trata del abordaje del paciente con disfagia en la consulta de atención primaria y los puntos clave son:

• Realizar el diagnóstico precoz de disfagia
• Diferenciar los tipos de disfagia
• Prevenir complicaciones
• Tratamiento eficaz

 

INTRODUCCIÓN (1,2)

La disfagia es un síntoma de alarma que puede deberse a la anomalía estructural o de la motilidad en el paso de sólidos o líquidos de la cavidad bucal al estómago, y puede involucrar cualquier etapa de la deglución.

Está Infradiagnosticada: los pacientes no saben que la padecen.

Es un síndrome frecuente y la prevalencia aumenta con la edad, aunque no debe atribuirse al envejecimiento normal (este causa anomalías leves que afectan desde un 27% de los mayores que residen en la comunidad hasta un 80% de los institucionalizados). Es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos e infravalorados. Unos 2 millones de españoles la padecen, únicamente un 10% está bien diagnosticado. Hasta en el 80% de los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico o radioterápico por tumores orofaríngeos, laríngeos o del área maxilofacial estará presente la disfagia orofaríngea.

 

DEFINICION (3)

El termino disfagia deriva de la palabra griega ?dys? (con dificultad) phagia (para comer).

La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad o anomalía para tragar, dificulta para la deglución. Deglución es hacer llegar los alimentos (sólidos o líquidos) desde la boca hasta el estómago, pasando por la faringe y el esófago.

Hay que diferenciarlo de:

• Odinofagia: es dolor al tragar
• Sensación de globo: sensación indolora de bulto, opresión, cuerpo extraño o bolo alimenticio retenido en el área faríngea o cervical.
• Globus es un trastorno funcional del esófago que se caracteriza por la sensación de globo pero sin anomalía estructural subyacente, enfermedad por reflujo gastroesofágico o un trastorno importante de la motilidad esofágica.

 

 

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION (4)

Intervienen  más de 30 músculos, 6 pares craneales (V, VII, IX, X y XII) y el centro de la deglución.

Se debe mantener la eficacia (ingesta del agua y los nutrientes necesarios para una correcta hidratación y nutrición) y la seguridad (sin complicaciones respiratorias).  La disminución de la  eficacia tiene como consecuencias : malnutrición,  deshidratación. La disminución de la seguridad puede producir obstrucción de vía aérea, aspiración (50% terminan en neumonía, con una mortalidad del 50%).

La deglución consta de  fases: Preparatoria oral, Oral, Faríngea, Esofágica.

Centro de la deglución: Se encuentra en el bulbo laríngeo y la protuberancia. Integra impulsos sensoriales y componentes motores del reflejo. Los pares craneales V, IX, X y XII generan los impulsos motores necesarios para las fases oral y faríngea. El nervio vago genera los impulsos para la fase esofágica . Si se afecta esta parte del cerebro o los pares craneales se pone en peligro la coordinación para tragar. Los pacientes afectados corren el riesgo de aspiración o dificultad respiratoria grave.

 

CLASIFICACION (5,6)

DISFAGIA AGUDA

Incapacidad, de inicio agudo, para tragar (sólidos, líquidos, incluso las secreciones).La impactación de un cuerpo extraño es  la causa más común de disfagia aguda en adulto. Es una urgencia. En 25/100.000 personas/año. Hombres/mujeres 1,5:1.  La incidencia aumenta especialmente después de la séptima década

Presentación clínica: los  pacientes generalmente desarrollan síntomas después de ingerir carne (más comúnmente carne de res, pollo y pavo), que obstruye por completo la luz esofágica, lo que resulta en expectoración de saliva.

 

DISFAGIA NO AGUDA

• Disfagia orofaríngea-DOF (o alta)80%
• Disfagia esofágica (o baja)20%

Ambas pueden ser de causa orgánica o funcional. Dada la naturaleza de la musculatura que interviene en las fases de la deglución, cuando la disfagia tiene un origen funcional, se asume que la causa afecta al músculo estriado si se trata de una DOF y al músculo liso cuando se trata de una DE.

• Disfagia funcional : Criterios de Roma IV deben cumplirse en los últimos 3 meses y, mínimo 6 meses antes del diagnóstico, con una frecuencia de al menos 1 vez a la semana. Esta disfagia suele ser intermitente y mejora con el tiempo. Se aconseja comer despacio y masticar bien y, en casos más intensos, se pueden beneficiar de ansiolíticos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos o antidepresivos.

 

DISFAGIA OROFARINGEA (DOF)

Bucofaríngea o de transferencia. Dificultad para iniciar la deglución. Alteraciones desde la boca hasta el EES. El bolo no puede llegar al esófago. Sensación de  que quedan restos de comida en la faringe. Puede acompañarse de tos, sialorrea,  regurgitación, aspiración, atragantamiento con disnea, disartria. Afecta a las 3 primeras fases de la deglución. Obstáculo mecánico o una obstrucción funcional por mala elaboración del bolo en la cavidad oral, debilidad de la contracción faríngea, alteraciones en la coordinación entre la contracción faríngea y la relajación del esfínter esofágico superior (EES), o su apertura inadecuada.

 

Tabla 1: Causas de disfagia orofaríngea. Fuente: elaboración propia

 

DISFAGIA ESOFÁGICA (DE)

Dificultades para que el bolo pase por el esófago, por lo que la dificultad para tragar ocurre varios segundos después de iniciar la deglución. Sensación de que los alimentos se quedan en el pecho.

Los tiempos entre la deglución y la presentación de la disfagia pueden sugerir el nivel de la obstrucción en el esófago: 1-2 segundos, cuando la obstrucción se sitúa en el tercio superior; 2-4 segundos, si es en el tercio medio; y más de 4 segundos, cuando es en el tercio inferior.

Se puede acompañar de regurgitación, intentos repetidos de deglución, síntomas de aspiración (como tos y asfixia coincidentes con la deglución o disfonía)

Afecta a la cuarta fase de la deglución (La disfagia esofágica surge dentro del cuerpo del esófago, el esfínter esofágico inferior o el cardias).

Mejora con maniobras: Valsalva, elevar los brazos por encima de la cabeza, deglución repetida.

 

Tabla 2: Causas de disfagia faríngea. Fuente: elaboración propia

 

 

 

 

DIAGNOSTICO (7)

ANAMNESIS

La historia clínica es fundamental para el diagnóstico, y ayudará a determinar si es disfagia orofaríngea o esofágica. Una historia clínica y exploración detallada orientan la etiología en un 80%

DISFAGIA OROFARINGEA

Dificultad para iniciar la deglución y seguidamente aparición de tos, sialorrea,   regurgitación, aspiración, atragantamiento con disnea, disartria. Preguntar por enfermedades previas orofaríngeas (tumores, cirugía previa, radioterapia), factores de riesgo para cáncer oral, de laringe o faringe (tabaquismo) y enfermedades neurológicas o neuromusculares, toma de fármacos.

 

DISFAGIA ESOFÁGICA 

• ¿sólidos o líquidos?
• ¿intermitente o continua?
• ¿brusca o progresiva?

Preguntar por alergias alimentarias, dermatitis atópica, o asma pueden asociarse con la esofagitis eosinofílica.

Si el paciente presenta síntomas de alarma es probable que exista un trastorno orgánico de base.

TCE: Traumatismo cráneo encefálico. ACV: Accidente Cerebro Vascular. EED:Espasmo Esofágico Difuso. EEo: Esofagitis Eosinofílica. ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Algoritmo diagnóstico disfagia. Fuente: elaboración propia

 

EXPLORACIÓN FISICA

• Exploración física general.
• Exploración de la cabeza y cuello, cavidad oral, masticación, otoscopia bilateral. Región supraclavicular.
• Exploración cardiopulmonar.
• Exploración abdominal: masas y visceromegalias.
• Exploración neurológica: Estado cognitivo, Pares craneales.
• Exploración neurológica minuciosa: exploración de la deglución, movilidad labial, movilidad lingual, sensibilidad oral, valoración de los reflejos.
  • Valoración del estado nutricional e hidratación: La malnutrición y la deshidratación, Índice de masa corporal, pliegue tricipital, Herramientas de valoración nutricional: Escala Mini Nutritional Assessment (MNA-SF).

 

CRIBADO

• Test clínico para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea: cuestionario de Wallace, et al., modificado, Fácil, reproducible, no invasivo, en pacientes ambulatorios. Las respuestas nos informarán sobre problemas para deglutir.
• Eating-Assessment Tool 10 (EAT-10): No invasivo. Puntuación de 3 o superior: realizar Test volumen-viscosidad (MECV-V), capacidad para predecir el riesgo de aspiración a partir de 15 puntos
• Test volumen-viscosidad (MECV-V o V-VST): para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. 3 volúmenes: 5, 10 y 20 ml. 3 texturas: néctar (viscosidad media), líquido (viscosidad baja) y pudin (viscosidad alta). Detecta alteración de la seguridad y de la eficacia. Selecciona pacientes que precisan exploración instrumental.
• Test del agua combinada con la oximetría: 10 ml con jeringa 4 veces, 50 ml en vaso. Es un test elemental, puesto que solo discrimina si hay riesgo de aspiración o no con viscosidad líquida, con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 59%. Riesgo para el paciente. No detecta 40% de aspiraciones silentes.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Pruebas de laboratorio: analítica general y estudios de laboratorio específicos.
• Exploración de disfagia orofaríngea:

- ENDOSCOPIA: Mejor método para descubrir lesiones orgánicas. Primera elección si se sospecha neoplasia.

- VIDEOFLUOROSCOPIA (VFS): Contraste radiopaco v.o., visualización dinámica por radioscopia de la capacidad de deglutir. Prueba GOLD ESTÁNDAR para el estudio de la Disfagia Orofaríngea.

- FIBROSCOPIA O VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN (FEES): Consta de tres partes: Valoración anatómico-funcional, Test sensitivo y Valoración de la Deglución.

- MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA: Indicaciones muy concretas en pacientes con Disfagia Orofaríngea. Principal utilidad, valorar la capacidad de relajación del EES.

-ESOFAGOGRAMA BARITADO: Valora motilidad, muy rentable en estenosis esofágicas >10 mm, o en compresiones extrínsecas.

- MANOMETRIA ESOFÁGICA: Estudia la presión intraluminal de faringe y esófago.

- MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCIÓN: (MAR): Software con 36 puntos de registro simultáneos.

- ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL: Valora alteraciones estructurales del esófago y realizar estudio dinámico de la fase esofágica de la deglución,(sustancias de diversas consistencias y volúmenes).

- PHMETRIA DE 24 H.: Valoración del pH intraluminal durante 24 h. Descensos por debajo de 4 indica reflujo gástrico.

- IMPEDANCIOMETRIA INTRALUMINAL: Evalúa el tiempo de tránsito del bolo y la velocidad de contracción del esófago.

- ENDOSCOPIA: Evalúa mucosa del esófago, permite toma de biopsias y muestras; dilatar estenosis; colocar prótesis; extracción cuerpos extraños; ?

• Otros estudios:

    -  RX TORAX Y CUELLO:  Información limitada excepto anomalías estructurales.

    - ESTUDIOS CON RADIONUCLEIDOS:  Evalúan el tránsito del alimento por el esófago.

 

2774629130662001. (2,8)

• El principal objetivo es conseguir una deglución eficaz y segura
• Mantener funcionalidad de la deglución con lo que obtenemos una óptima nutrición e hidratación.
• Evitamos complicaciones médicas, como las respiratorias.
• Valoramos la idoneidad de la suplementación nutricional (si es necesaria y en qué forma).
• Orientar acerca de otras vías de alimentación si la oral no es posible, y están indicadas.

 

MEDIDAS AMBIENTALES

• Paciente debe estar acompañado durante las comidas.
• Limpieza de la cavidad oral antes y después de la ingesta.
• Oler y probar la comida.
• No reprimir la tos.
• No forzar a comer.
• Espacio debe ser tranquilo, sin distracciones y permitir la autonomía del paciente en la medida de lo posible con supervisión.

 

REHABILITACION DEGLUTORIA

Comprende una serie de técnicas para lograr una deglución segura y eficaz, intentando recuperar la función perdida, o bien mediante un nuevo mecanismo que sustituya al anterior y favorezca una alimentación oral sin problemas.

Las estrategias han de individualizarse y adaptarse en función de las características del paciente, y en constante reevaluación al ser la disfagia un proceso dinámico.

 

ESTRATEGIAS POSTURALES:

Hemos de buscar la verticalidad y simetría del paciente durante la comida, estando muy atentos a la respiración y al tono muscular.

Fáciles de adquirir, no fatigan y permiten variar el trayecto del bolo alimentario.

Muy beneficiosas en pacientes con limitaciones de movimiento o deterioro cognitivo.

• Flexión cervical anterior:  Llevar el mentón al esternón. Es la más utilizada y probablemente la más segura.

 

ESTRATEGIAS DE INCREMENTO SENSORIAL:

• Estimulación mecánica de la lengua y los pilares faríngeos (cuchara).
• Alimentos fríos y ácidos (limón/lima).
• Modificaciones del volumen y sabor del bolo.

 

PRAXIAS NEUROMUSCULARES/BIOFEEDBACK Y REEDUCACIÓN MUSCULAR:

Mejoran la deglución aumentando el tono, la sensibilidad y motricidad de todas las estructuras que intervienen.

• Ejercicios de Shaker utiliza la flexión anterior del cuello
• Ejercicios bucolinguofaciales : incrementar fuerza muscular.
• Electromiografia de superficies y biofeedback: mejorar coordinación y fortalecimiento muscular.

 

MANIOBRAS DEGLUTORIAS ESPECIFICAS:

Mejoran la eficacia y seguridad de la deglución. Voluntarias, se pueden aprender y realizar automáticamente: labiales, dentales, linguales, mandibulares, respiratorias, deglución supraglótica, deglución super-supraglótica, deglución de esfuerzo, maniobra de Mendelssohn, maniobra de Masako.

 

TECNICAS DE FACILITACION:

Electroestimulación neuromuscular (cervical y de pilares faríngeos).

 

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y TECNICAS QUIRÚRGICAS MAS UTILIZADAS:

El tratamiento de la disfagia es dietético y rehabilitador.

El tratamiento médico o quirúrgico se valora dependiendo de si la etiología es secundaria a alteraciones estructurales.

En el caso de las estenosis pépticas: IBP y dilatación (esteroides para disminuir número de dilataciones).

El tratamiento quirúrgico mejora los esfínteres involucrados (EES, velopalatino y glótico) y si es necesario exclusión laríngea o separación de vía aérea de la vía digestiva.

Gastrostomía Endoscópica percutánea (PEG) cuando se necesita nutrición enteral por encima de las 3-4 semanas y aceptable expectativa de vida.

 

ALIMENTACIÓN EN LA DISFAGIA

El objetivo prioritario es adaptar las texturas de los sólidos y la viscosidad de los líquidos. Actualmente es la intervención más sencilla, y con gran eficacia terapéutica porque mejora la seguridad y minimiza las aspiraciones. Resulta fundamental conseguir texturas homogéneas.

 

Alimentos a evitar:

con dobles texturas/texturas mixtas: sopa con pasta/arroz,  leche con galletas, ? fundentes: helados, gelatinas,? pegajosos: miel, plátano, leche condensada, chocolate,? resbaladizos(se dispersan en boca): almejas, guisantes, arroz, lentejas, garbanzos,? desprenden líquido al morder: sandía, melón, naranja, mandarina, pera de agua,?crujientes, secos o duros: biscotes, frutos secos, pan , galletas,?con pieles o semillas: uvas, fresas, pescado con espinas, grumos,? fibrosos: piña, espárragos, lechuga, apio,?que no forman bolo: arroz, legumbres, guisantes,?se desmenuzan en boca: carne picada, galletas de hojaldre, tostadas,?

Si añadimos ácido cítrico se mejoran los reflejos deglutorios.

Las raciones deben ser pequeñas, con más tomas al día y que no superen los 45 min., enriquecer los alimentos para que aporten más nutrientes, grasas y proteínas.

Evitar pajitas, utilizar las cucharas antes que las jeringas, nos permiten observar la deglución y además la presión en la lengua estimula el reflejo deglutorio. Dar pequeñas cantidades cada vez, evitar que el paciente hable, evitar que se acumule alimento, no volver a ofrecer comida hasta que la boca esté vacía. Si aparece la tos detener la ingesta.

 

VOLUMEN Y VISCOSIDAD

Para asegurar la eficacia y seguridad de la deglución además de la textura es importante el volumen que administramos con cada cucharada.

        + Alto: cuchara sopera (10-15 ml)

        + Medio: cuchara de postre (10 ml)

        + Bajo: cuchara de café (5 ml)

La viscosidad es la propiedad de sólidos y líquidos que representa su resistencia al flujo. La mayoría de los fluidos son de baja viscosidad (finos), para el paciente disfágico suponen el mayor riesgo para la aspiración hacia vía aérea.

Podemos valorar la viscosidad según las cualidades cualitativas de cada nivel descritas por la Asociación Americana de Dietética (ADA) y la Asociación Británica de Dietética (BDA).

• Líquidos finos: Agua, sin modificación de viscosidad.
• Néctar (nivel 1): se puede beber en vaso o con pajita. Al caer hilo fino, residuo fino (zumos con pulpa).
• Miel (nivel 2): se puede beber en vaso o con cuchara. Al caer gotas gruesas, residuo grueso (miel).
• Pudin (nivel 3): solo se puede tomar con cuchara. Al caer mantiene su forma, (gelatinas)

 

ESPESANTES

Necesarios en muchas ocasiones para aumentar la viscosidad de alimentos a ingerir por el paciente con disfagia. Hay dos grandes grupos:

1. Derivados del almidón, los más conocidos y utilizados.
2. Basados en gomas, fijan el agua entre las partículas del espesante. No se alteran con los cambios térmicos.

Los espesantes estarían indicados en disfagia neurológica o motora de manera excepcional para evitar o retrasar el uso de sonda nasogástrica o gastrostomía, según el RD1205/2010(24 Septiembre).

La Nutrición Enteral (NE) por sonda u ostomía, es una recomendación A de la ESPEN en pacientes con disfagia grave para mantener o mejorar el estado nutricional, indicada en pacientes que ingieren menos del 50% de sus requerimientos nutricionales por vía oral con tracto digestivo funcional. Saber que no alarga supervivencia, no protege de aspiraciones a vía aérea, no previene ni cura úlceras por decúbito y tiene pocos beneficios en demencia avanzada.

Vías dependiendo de acceso:

Sonda nasogástrica: la más usada.

Sonda nasoentérica: si existen alteraciones gástricas.

Gastrostomía: directa a  estómago

Yeyunostomía: directa a  intestino.

 

BIBLIOGRAFIA

1. -Disfagia. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología [Internet]. WGO; 2014 [acceso 28 Julio 2021]. Disponible en: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/dysphagia-spanish-2014.pdf
2. Rodríguez R, Alcalde S. Coordinadora Mercedes Ricote Belinchon. Guía de disfagia. Manejo de la disfagia en AP. Brysemfarma S.L.2020.  ISBN 978-84-944966-8-4.
3. Sánchez Ceballos FL. Epidemiología de la disfagia en la población española. Tesis doctoral. Madrid: Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid; 2016.
4. Canham M.  Revisión de la disfagia orofaríngea en adultos mayores. Nursing. 2017;34:42-7
5. Fass R. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. En Feldman M, Robson KM, editors. UpToDate; 2020 [acceso 23 de agosto de 2021]. Disponible en: http//www.uptodate.com/
6. San Bruno A, Domínguez-Muñoz JE. Protocolo diagnóstico de la disfagia. Medicine. 2020;13(7):405-8
7. Molina MD, Cantero Y , Delgado M. Protocolo de Enfermería: Detección precoz y manejo de la disfagia en una Unidad Geriátrica de Agudos. Hospital Perpetuo Socorro de Albacete Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2017 . [consultado el 26 de agosto de  2021]. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/5d6986cb27712dc615d5264054105052.pdf
8.  International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). [consultado el 4 de octubre  de  2021] Disponible en : https://www.iddsi.org/

 

 

AMPLIAR INFORMACIÓN:

 

https://senpe.com/libros/01_DISFAGIA_INTERACTIVO.pdf

 

https://www.iddsi.org/

 

https://www.nestlehealthscience.es/condiciones-medicas/envejecimiento/disfagia

 

https://ffluzon.org/wp-content/uploads/2021/03/Comer-y-beber-Con-Gusto-II.-VF.pdf